מי מכשיל את השילוב?

 51yTIK016726_wa

 ביה"ח אברבנאל, יולי 2012

הפסיכיאטריה משתלבת ברפואה הכללית במדינות המערב, אבל לא בישראל. מנהלי בתי החולים הממשלתיים הגדולים, השליטים הכל-יכולים בממלכותיהם, לא מסכימים ככל הנראה להפוך למנהלי מחלקות בבתי החולים הכלליים. האם הפסיכיאטריה מכשילה את המהלך?  

 

במסמך "אשפוז בריאות הנפש בישראל" מטעם מרכז המידע והמחקר של הכנסת (8/2/2010) נכתב שמשרד הבריאות השיב לשאלתם כי "שילוב אשפוז בריאות הנפש בבתי חולים כלליים הוא מגמה מבורכת הקיימת בכמה ממדינות המערב (קראו את מאמרי על פרנקו בזאלייה, הפסיכיאטר האיטלקי שהעביר עוד ב-1978 – לפני 35 שנה – חוק לביטול האשפוז במוסדות הממשלתיים לבריאות הנפש ולשילוב הפסיכיאטריה ברפואה הכללית; דליה). לדעת המשרד שילוב השירות בבתי חולים כלליים יוביל לפריסה ארצית טובה וייתן פתרון חלקי לבעיות הבינוי במוסדות לבריאות הנפש (לשון יפה לתאר את התשתיות הרעועות והרקובות; דליה).

 "עם זאת, משרד הבריאות מסר כי 'כיום אין הקצבה תקציבית של משרד האוצר לבינוי מחלקות פסיכיאטריות'". למקרא שורות אלה מטפס זעם כלפי האוצר המרושע והאטום, אבל הפתעה-הפתעה, הדו"ח ממשיך: "ואולם משרד האוצר מסר לנו כי בקשה מעין זו לא הוגשה לו". (השאלה היא רק מי משקר כאן, ואולי הכלב אכל את הבקשה בדרך ליעדה…)

 אגב, אני נוטה להאמין במקרה זה (ובהמשך תבינו למה) למשרד האוצר. כותב מבקר המדינה בדו"ח האחרון שהתפרסם השבוע: "אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי עמדת משרד האוצר, בהסתמך על המלצות אנשי המקצוע והספרות המקצועית, היא כי יש עדיפות ברורה – בריאותית  וחברתית – להרחבת מסגרות אשפוז פסיכיאטרי בבתי חולים כלליים על פני בתי חולים פסיכיאטריים, ובמידת האפשר אף להעביר מסגרות קיימות לבתי חולים כלליים".

 בדו"ח מבקר המדינה שהתפרסם ב-2010 נכתב: "יש מגמה כלל-עולמית של פתיחת מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים לצד סגירת בתי חולים פסיכיאטריים, ובייחוד כשהדבר האמור במחלקות ילדים. פעולה זו מסייעת מאוד בטשטוש התווית השלילית המוצמדת לסובלים ממצוקה נפשית. כמו כן היא משפרת את היעילות הכלכלית של הטיפול, ככל שמדובר למשל בחיסכון בתשתיות ובכוח אדם, ומאפשרת להפנות את המשאבים הנחסכים לטיפול בסובלים ממצוקה נפשית בקהילה. הפניית משאבים לקהילה חשובה, משום שזה שנים רבות מתבצעת בישראל רפורמה שבמסגרתה מעבירים את עיקר הטיפול בפגועי הנפש מבתי החולים לקהילה".

 המבקר דיבר על היעילות הכלכלית והפחתת הסטיגמה אך שכח להוסיף עוד עניין מרכזי: כיום אין בבתי החולים הפסיכיאטריים מסגרות לטיפול במחלות גופניות, והחולים סובלים מהזנחה רפואית. בבית חולים כלליים תהיה נגישות לטיפול רפואי ולציוד רפואי מתקדם.

 בדו"ח מ-2010 כותב מבקר המדינה: "בדצמבר 2008 דיווח יו"ר המועצה לשיקום לחברי המועצה כי באנגליה ובאוסטרליה נסגרו בתי חולים פסיכיאטריים או מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים פסיכיאטריים בתהליך מתוכנן מראש. התהליך נמשך עשר שנים והיה חלק מתכנית שהביאה בחשבון את ערך הקרקע שעליה נבנה בית החולים. ההכנסות ממכירת הקרקע נועדו לממן תשתית לטיפול ולשיקום קהילתי. מהלכים מסוג זה מקובלים בעולם המערבי."

 גם בדו"ח מבקר המדינה האחרון הודגש:

"בעולם מסתמנת מגמה של פתיחת מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים וסגירתם של בתי חולים פסיכיאטריים. גם בישראל התקבלו החלטות בעניין צמצום מספר מיטות האשפוז הפסיכיאטריות והגדלת 'חלופות אשפוז' בקהילה. אחת האפשרויות הייתה סגירת בתי חולים פסיכיאטריים, למשל החלטת הממשלה מ-2003 לסגור את המרכז הרפואי הממשלתי לבריאות הנפש ע"ש יהודה אברבנאל בבת ים. ואולם נמצא כי החלטות אלה מנעו העברת תקציבים לפיתוח ותחזוקה של בתי החולים שהוחלט על סגירתם, ומנגד תהליך הסגירה עדיין מתמשך שנים רבות; (האם שמעתם פעם על "תהליך סגירה" שנמשך כבר עשר שנים? האם יש מילה מדויקת יותר מ"שערורייה" כדי לתאר את המצב הזה? דליה) כתוצאה מכך זה שנים רבות לא תוקנו ליקויים משמעותיים בתשתיות באותם בתי חולים, והדבר מוביל לפגיעה במאושפזים".

 נחבר את כל הנתונים שהובאו עד כה לאנומליה הבאה: "מדינות רבות במערב משקיעות את רוב התקציב של בריאות הנפש בטיפול בקהילה ולא בטיפול באשפוז, לעומת זאת בארץ ההוצאה לטיפול בקהילה ולשיקום גם יחד היא רק כמחצית מתקציב בריאות הנפש (כלומר, המחצית השנייה מושקעת באשפוז מוסדי; דליה). זאת אף על פי שחל צמצום ניכר במיטות האשפוז ואף על פי שבבתי החולים מטפלים רק בכ-10% מאלה המטופלים בקהילה" (דו"ח מבקר המדינה 2010)

 הבנתם? מערכת האשפוז מטפלת רק ב-10 אחוזים מהחולים ומקבלת מחצית מתקציב בריאות הנפש. הדינוזאורים של מוסדות בריאות הנפש אוכלים בכל פה כל חלקה טובה (עלות אשפוז לשנה עבור כל חולה היא 250 אלף שקל לעומת 30 אלף שקל עלות אחזקתו בקהילה; כמעט פי עשרה; דליה). כתוצאה מהיעדר איזון תקציבי זה מערך השיקום על סף קריסה. כותב על כך מבקר המדינה ב-2010:

"הנתונים מלמדים שהיקף תקציב האשפוז כמעט שווה להיקף תקציב הקהילה והשיקום גם יחד. זאת אף על פי שמספר מיטות האשפוז צומצם בחצי ואף על פי ש-95% מפגועי הנפש הכרוניים מטופלים בקהילה (בבתי החולים מטופלים כ-15,000 איש ואילו בקהילה מטופלים כ-150,000, ויש עוד 75,000 שאינם צורכים את שירותי המערכת הציבורית; דליה). יצוין שכבר בביקורת הקודמת העיר משרד מבקר המדינה למשרד כי מאחר שהוא מעוניין להעביר את רוב השירותים של בריאות הנפש מבתי החולים לקהילה עליו להעביר חלק ממשאבי האשפוז לטובת הטיפול בקהילה. המשרד אמנם הצהיר על העברת 'מרכז הכובד' מבתי החולים לקהילה, אולם אין לכך ביטוי תקציבי הולם".

 ותגידו לי אתם לאור כל האמור עד כה: האם לדעתכם מנהלי בתי החולים הממשלתיים הגדולים, הקיסרים הכל-יכולים בחצרותיהם, מסכימים להפוך למנהלי מחלקות בבתי חולים כלליים? האם ייתכן שאיגוד הפסיכיאטריה, ועדי העובדים של המוסדות, האיגודים המקצועיים של הצוותים הסיעודיים, הסתדרות הרופאים בישראל, פורום מנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים והמועצה הלאומית לבריאות הנפש  – כל אלה מכשילים את המהלך המוסכם על כולם מלבדם? המציאות שאינה משתנה לעבר שילוב הפסיכיאטריה ברפואה הכללית כבשאר מדינות המערב מעידה על כך כאלף עדים. הרי הם אפילו לא מאפשרים  לנפגעי הנפש לבחור את בית החולים (זה שהוא קצת פחות מסריח, קצת יותר אנושי) – אפליה שהיא עוול משווע.

 ושימו לב לעובדה זו: למרות הצמצום הדרסטי במיטות האשפוז, שמספרן ירד משנת 1978 עד לשנת 2008 ב-60% (מ-8,608 מיטות ל-3,451) לא נסגר אף בית חולים ממשלתי אחד. אפילו זה שהוחלט עליו שייסגר ב-2003 בהחלטת ממשלה, שלא בוטלה מאז (אברבנאל), גופתו  ממשיכה להעלות  צחנה עד ימינו, ולא נראה שתיקבר בעתיד הנראה לעין.  

 כותב על כך מבקר המדינה ב-2010:

"נמצא כי רק ב-11 בתי חולים כלליים מתוך 26 אפשר לאשפז חולים פסיכיאטרים וגם בהם בהיקפים קטנים מאוד (בבתי החולים הפסיכיאטריים יש כיום 3,112 מיטות,  ואילו בבתי החולים הכלליים יש 328 מיטות בלבד. דליה) כמו כן העלתה הביקורת כי למרות צמצום אלפי מיטות אשפוז פסיכיאטריות במסגרת הרפורמה המבנית, אף לא בית חולים פסיכיאטרי ממשלתי אחד נסגר, והצמצום נעשה רק במספר המיטות בשטחים הקיימים".

 בדוח מבקר המדינה האחרון נכתב:

"מכבי כתבה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2012 כי לדעתה 'ממכירת הקרקעות המתפנות [של המרכזים לבריאות הנפש] ניתן היה לבנות מחלקות חדישות ליד בתי החולים הכלליים. רווח נוסף של תהליך זה היה צמצום תקורות ניהול, לוגיסטיקה ומינהל, הן במשאבי כוח אדם והן בהוצאות תפעול אחרות (מודל זה עובד בשיבא, שבו מופעלות כ-140 מיטות פסיכיאטריות')".

 איש מקצוע בכיר מאוד אמר לי: "אם ימכרו בית חולים אחד שניים, יוכלו להלוות את הכסף הזה למדינה ולממן הקמת מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים".

 והנה מה שנכתב בדו"ח מבקר המדינה ב-2010:

"בעקבות הרפורמה המבנית נותרו מבנים ריקים בבתי חולים ממשלתיים. כך למשל באברבנאל הצטמצם מספר המיטות בחצי, נותרו שטחים ומבנים יקרים שאינם מנוצלים כראוי".

 ולקינוח הדבש:

בדוח מבקר המדינה מ-2010 נכתב תחת הכותרת "סדרי מכרזים לכוח אדם בכיר" – ניגוד עניינים אפשרי במכרזים לתפקיד מנהלי בתי חולים:

"הביקורת העלתה כי ראש השירות לבריאות הנפש בעת הביקורת הנוכחית ד"ר יעקב פולאקביץ, היה חבר בוועדת המכרזים אשר בחרה בראשית 2008 את המועמד שינהל את בית החולים הפסיכיאטרי הממשלתי שער מנשה. לתפקיד נבחר ד"ר אלכסנדר גרינשפון, מנהל בית החולים הפסיכיאטרי הממשלתי טירת הכרמל שהיה ראש השירות הקודם. בעקבות זאת התפנתה משרת המנהל של בית החולים טירת הכרמל. לשם כך נערך בדצמבר 2008 מכרז לבחירת מנהל לבית החולים. במכרז זה זכה הפעם ד"ר יעקב פולאקביץ בעת שד"ר אלכסנדר גרינשפון עמד בראש ועדת מכרזים זו.

"לדעת משרד מבקר המדינה במצב כזה יש טעם לפגם, מראית עין של משוא פנים וחשש פן חבר הוועדה יחוש מחויבות לבחור לתפקיד את זה שבחר בו בעבר ויפעל משיקולים זרים. על נציבות שירות המדינה (להלן – נש"מ) לתת את דעתה לסוגיה זו ולקבוע כללים וגדרות בעניין".

 קצת הצחיק אותי העניין הזה. המעבר בין היות ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות לניהול מוסד פסיכיאטרי ממשלתי הוא מסורת מגובשת היטב. שכרו של מנהל בית חולים עולה בהרבה על שכרו של ראש שירותי בריאות הנפש. אנשי המקצוע הבכירים בוחרים זה את זה, מקדמים זה את זה באקדמיה, וכו'. לפיכך ראש שירותי בריאות הנפש, באשר הוא, לא ייזום רפורמות ולא יוביל שינויים שימנעו את קידומו לשלב הבא בקריירה המקצועית שלו, ומי שבכל זאת יתעקש לעשות זאת בשלב זה או אחר של חייו, יהפוך עד מהרה לפרסונה נון גרטה, וייאלץ לחפש את דרכו במקומות אחרים.

מינוי לניהול בית חולים פסיכיאטרי (ומחלקות פסיכיאטריות) הוא בלתי מוגבל במשכו. הדבר מעניק למנהלים כוח בלתי מוגבל, ומוביל לסטגנציה של מערכת אשר דרושה לה הנהגה רעננה מדי חמש שנים או עשור, לכל היותר, כפי שהדבר נהוג ברוב המדינות המערביות. בארה"ב רוב בתי החולים אינם מנוהלים על ידי רופאים (לרפא הם יודעים, נניח, אולם הם אינם מוכשרים בהכרח כמנהלים), אלא על ידי מנהלים מקצועיים כשלצדם גם רופאים.

ראשי מערכת בריאות הנפש בצבא פורשים מהשירות הצבאי באמצע שנות ה-40 לחייהם, ומחליקים בטבעיות היישר (ללא כל תקופת צינון) לראשות האגף  לבריאות הנפש במשרד הבריאות. המעבר הזה דומה למעבר המיידי מניהול אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות לניהול בתי חולים פסיכיאטריים. בשני המקרים יש עירוב סמכויות וחפיפת סמכויות שחשוב שיהיו נפרדות אלה מאלה. כל אלה ממחישים את השליטה ללא עוררין של הפרופסיה של הפסיכיאטריה בישראל.

מודעות פרסומת

4 responses to “מי מכשיל את השילוב?

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

%d בלוגרים אהבו את זה: