כל הזכויות שמורות. ©
שם העבודה בעברית ובאנגלית:
סוגיות של חירות וכפייה באשפוז הפסיכיאטרי: הסדר האזוריות; סגרגציה, קשירה ובידוד של מאושפזים; חלופות אשפוז
מטרת העבודה:
לחקור ולבקר סוגיות של חירות וכפייה אל מול זכויות אדם כפי שהן עולות ממדיניות בריאות הנפש.
הרקע התיאורטי:
בעקבות פוקו המחקר יאמץ גישה גנאלוגית שעניינה תהליך ניתוח וחשיפה של היחסים ההיסטוריים בין אמת, ידע וכוח. פוקו טוען שאלה נוצרים באמצעות מאבקים שבין ובתוך מוסדות, שדות ודיסציפלינות. המושגים חירות וכפייה נידונים בהקשרים פילוסופים, משפטיים, פוליטיים ועוד. שיח החירות מעוגן בשיח זכויות האדם, והאוטונומיה להם הקדישו תאורטיקנים שונים דיון מיוחד בשאלת היותן זכויות טבעיות. ג'ון לוק, ישעיהו ברלין והנרי שו מונים אותה בין הזכויות היסודיות לקיום האנושי. לוק מונה שלוש זכויות טבעיות: הזכות לחיים, הזכות לחרות והזכות לקניין, ומסייג כי ניתן להגביל את זכות החירות רק בתנאים מסוימים וחריגים, ועל פי חוק.[1] ישעיהו ברלין מוסיף ומפתח את הדיון כשהוא מבחין בין חירות חיובית וחירות שלילית וקושר זכויות אלה לחובות המדינה: הימנעות מפעולה או פעולה יזומה שמוליכים לחובה נגטיבית שעניינה אי-התערבות במימוש זכות, וחובה פוזיטיבית שמטילה חובה אקטיבית לאפשר את מימוש הזכות הטבעית. הנרי שו מוסיף ומפתח את חובות המדינה כפי שהן נגזרות מתפישת החירות הבסיסית. זכויות בסיסיות יוצרות שלושה תנאים שצריכים להתממש כדי שהזכות הבסיסית תכובד: 1. חובת הימנעות משלילת הזכות; 2. חובת הגנה, כלומר אכיפת חובת ההימנעות ותכנון מוסדי שימנע עידוד/תמרוץ של הפרת הזכות; 3. חובות סיוע לאלו שמהם נקבע שיש לשלול את החירות, כלומר מתן סעד באותם מקרים בהם נוצרו כשלים במילוי שתי החובות הראשונות.
במחקר אדגים את שלושת סוגי החובות הנגדיות המוטלות על המדינה בשלוש הסוגיות של הסדר ההשמה האזוריות; מדיניות סגרגציה, קשירה ובידוד של מאושפזים; חלופות אשפוז.
טענת המחקר היא שלא זו בלבד שחובת ההגנה על הזכות
הבסיסית לחירות אינה מתקיימת, וחובת האכיפה של חובת ההימנעות משלילתה מופרת, אלא שמכוח תכנון מוסדי מתקיים בפועל חיזוק ההפרות, ואין דרכי סעד לאלה מבין
החשופים להפרה.
כתוצאה מכך גם שאר החובות הנגדיות מופרות: חובת ההימנעות משלילת הזכות; חובת תכנון מוסדי המונע את הפרת הזכות, כמו גם
העדר מקורות סיוע לנפגעי ההפרה.
הצגת הבעיות וחשיבות המחקר:
בחובות המדינה המודרנית, המוטלות עליה מכוח הצורך להגן על חירויות בסיסיות, נמנית גם הדאגה לדאוג לרווחת אזרחיה ובתוך כך גם לבריאות נפשם וגופם. במדיניות האשפוז הכפוי טמונה באופן אינהרנטי פגיעה מובנית בזכות לשלמות הגוף, בזכות לכבוד ובזכות לפרטיות. קבלת ההחלטות באשר לסוגיות סוגיות החירות והכפייה באשפוז הפסיכיאטרי, כולל הסדרי האשפוז והטיפול, נתונים בידי הפסיכיאטריה באמצעות השקה בין זרועות הממסד הרפואי, המשפטי והפוליטי.
אשפוז בכפייה מתבצע במסגרת ראייה מדיקלית אך גם מכוח ראיות מנהליות שעילתם עמומה. אנשים נכלאים וחירותם, לרבות זכותם על גופם, נשללת מהם. השופטת רוטלוי בפרשת פלונית[2] קבעה: "נדמה כי אם משווה אני את מצבם של אסירים לעומת חולי נפש המאושפזים בכפיה, הייתי אומרת, כי מצבם של החולים קשה יותר, לא רק משום שלא עברו עבירות, אלא משום נטילת צלם אדם מהם עקב נטילת תרופות, שפעמים רבות שולל את יכולת הדיבור, החשיבה, הביטוי והתגובה.“ אם כך, סדר הדין הפלילי כמו גם הפסיקה בתחום ההגנה על זכויות חשודים, נאשמים ואסירים, מגנים על זכותו של אסיר לכבוד ולשלמות הגוף. אבל זכות זו, אשר זכאים לה גם מי שהורשעו בדין בעבירות חמורות, לעיתים מן הסוג אשר יש בו משום פגיעה בכבודם ובשלמות גופם של אחרים, אינה מוקנית למאושפזים בכפייה.
אחד העיקרים שנעלם תדירות במסגרת אשפוז בכפייה הוא היות המאושפזים אנשים חושבים, יודעים ומרגישים. גם באשפוז בהסכמה מאבד אדם את חירותו באופן מלא וחווה פגיעה בזכות לשלמות גופו ונפשו. זאת משום הנחת היסוד המובלעת ש'חולה נפש' אינו אדם במלוא מובן המילה.[3] פעמים רבות קורות חייו של האדם נקראים דרך סיפור 'תולדות מחלה' ועמדותיו, תפיסותיו ואמונותיו נתפשים כ"סימפטום" ל"מחלה". הפרקטיקה במרבית מוסדות האשפוז הפסיכיאטרי היא עדיין קשירה של מאושפזים בשלל נסיבות וכפיית טיפול תרופתי באמצעות הזרקה בכוח בעת כבילה.
אשפוז פסיכיאטרי מוגדר על-ידי מבצעיו כ'אקט טיפולי‘. מעט מאוד מחקר נעשה בהקשר של נקודת המבט של המאושפזים הנחשפים למדיניות האשפוז. עיון מנקודת מבט זו מגלה מיד כי האשפוז נחווה לעתים יותר כאקט של ענישה מאשר טיפול סועד. תיוג פסיכיאטרי של אדם משליך עליו מיד את 'חוק טיפול בחולי נפש‘ והוא מסומן מניה וביה כמסוכן לעצמו ולזולתו. מכוח זה עלולה להישלל חירותו על סמך התנאי לאשפוז שבסעיף 6 לחוק לפיו "הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי". תנאי זו פועל למעשה כהנחה מפורשת בדבר מסוכנותו של המתויג פסיכיאטרית אשר בהתקיימה ישללו כל זכויותיו . לעומתו אדם שלא אובחן לא חל עליו החוק ולכן אינו בגדר ״שור מועד״. כך לא ניתן יהא לשלול את חירותו כל עוד לא ביצע והורשע בעבירה. מכאן עולה בעיה של אפליה והפרת עקרון השוויון בפני החוק.
גישות תיאורטיות בחקר Mad Studies והשלכותיהן על חקר הפסיכיאטריה ומדיניות האשפוז
הדיון בסוגיות מדיניות האשפוז והמדיקליזציה הפסיכיאטרית במחקר זה ימוקם במסגרת התיאורטית של Mad studies. לימודי שיגעון מציעים עיון תיאורטי ופרקטי ממוקדי חשיבה פסיכיאטרית. והם מציעים פרקטיקת מחקר רב-תחומית המוקדשת לביקורת על צורות ההתנהגות, ההתנהלות, ההתייחסות והקיום מתוך נקודת מבט על הפסיכיאטריה. במסגרתה מוצגים מאבקיהם, דיכוים, חתרנות ונקודת מבט של המתמודדים עם תופעות סובייקטיביות ובין-סובייקטיביות בשדה בריאות הנפש במסגרת אקטיביזם, תיאוריה, פראקסיס ולימוד. לימודי שיגעון מאתגרים את התפיסות השולטות בתחום מדיניות בריאות הנפש, שעוצבו במידה רבה בידי הממסד הפסיכיאטרי.
הנחת היסוד החשובה למחקר המוצע והטמונה בלימודי שיגעון היא שאין הכחשה של העובדה כי יש אנשים שחווים חוויות אינטרא-פסיכיות וסבל נפשי, וכתוצאה מכך הם פונים או מופנים לבקש עזרה בהתמודדות כדי להקל על סבלם.Mad Studies מכירים בחוויות הללו כאמתיות, אך דוחים את תיוגם הקליני כפי שהממסד הפסיכיאטרי ומנגנוני המדינה קובעים אותם. מחקרי השיגעון צמחו על רקע התחזקות המאבקים על זכויות האזרח, פוליטיקה של זהויות, לימודי תרבות ותנועות אנטי פסיכיאטריות בשנות השישים, והושפעו עמוקות מהופעת ספרו של מישל פוקו "תולדות השיגעון בעידן התבונה ב-1964.
הפרקטיקה המחקרית הזאת קוראת תיגר נגד הרדוקציוניזם של המודל הרפואי, על הנחות היסוד שלו ותוצאותיהן, וממקמת את הפסיכיאטריה ומושאיה האנושיים בהקשרים היסטוריים, מוסדיים ותרבותיים רחבים יותר. Mad studies מקדמים עמדה שלפיה מחקר בבריאות הנפש, כתיבה ופעולות הסנגור הם בעיקר פעילות נוגדת דיכוי המכוונת לקידום הזכות לחיות בקהילה בריאה, שבה החברים בטוחים ויכולים לממש את מלוא הפוטנציאל שלהם.
פוקו תבע את המושג ביו-פוליטיקה/ביו-כוח – הטכנולוגיות, הידע, השיח, הפוליטיקה והפרקטיקות שבאמצעותם מייצרת המדינה ומנהלת את משאביה האנושיים דרך הגוף האנושי והיבטיו הביולוגיים. זהו כוח שמנתח, מפקח, שולט, מסביר ומגדיר את הסובייקט האנושי, את גופו ואת התנהגותו וממסד את דרכי החינוך והמשמוע שלו לצורכי נרמול במונחים שהמדינה מגדירה. הגדרה זו נעשית באמצעות מוסדות המדיקליזציה, הפסיכולוגיה והחינוך.
הרופא הצרפתי פיליפ פינל (Philippe Pinel 1745–1826), שהציב אחרי המהפכה הצרפתית את הטיפול בחולי הנפש כדיסציפלינה רפואית כשלעצמה, וסוחר התה האנגלי ויליאם טיוק (William Tuke 1732–1822) התוו את "הטיפול המוסרי"[4] וכוננו במקביל ובאופן בלתי תלוי זה בזה את 'השיגעון' כמושא טיפול באמצעות הפעלת כוח מוסדי שברבות הימים אף עוגן בחוק. מישל פוקו, תומאס סאס, רונאלד לאינג, דייוויד קופר ופרנקו בזאלייה הם החוקרים העיקריים שעסקו בביקורת הפרקטיקה של הפסיכיאטריה. הם יצאו נגד הפסיכיאטריה ככלי של "משטור" חברתי-פוליטי כאמצעי שליטה ופיקוח, כהגנה מפני התנהגות חריגה המובילה לבעיות חברתיות. הכיוון, לדעתם של ההוגים העיקריים, צריך להיות הפוך: לא לאבחן ולסווג התנהגויות חברתיות לפי קריטריונים של נורמטיביות שהמדינה ומוסדותיה קובעים, כי אם לבחון מה בסדר החברתי ובסתירותיו גורם לניכור וגורר צורך להתגונן מפני ההסדרים הממשטרים. לפי גישה זו, הקטגוריות החברתיות והנורמות הקשוחות יוצרים קונפליקטים, שבתורם יוצרים שינויים כימיים במוח. תגובות אנושיות שונות מאופיינות גם בהופעת סימפטומים של ניכור ותגובות התגוננות.
ארווינג גופמן עמד על הפעלת כוח על הגוף באשפוז הפסיכיאטרי. הוא בחן צורות שונות של הפעלת כוח בהן האדם כבול לסדר יום קבוע ונוקשה, נתון לשיטור ולשיפוט מתמידים מצד הצוות וההשגחה מקבלת ביטוי של משטור בכוח. פוקו טוען כי בהינתן אופיו הפרודוקטיבי, הדינמי, היחסי והאופף-כול של הכוח, קשה יותר לזהות את השפעותיו המשחיתות, ולכן קשה יותר להיאבק בהן בהשוואה לכוחו של השליט שפעל בגלוי ויישם את שלטונו באופן פומבי ואלים. במובן זה ניתן לקבוע: במחלקות הסגורות במוסדות הפסיכיאטריים בתקופה המודרנית עד ימינו שורר במידת מה מודל הכוח המוסדי של העידן הקלאסי.
מחקר זה בוחן טקסי ענישה גופניים, קשירות, בידוד, מכות ובמקרים רבים מדי אף התעללויות שדווחו לציבור בדרכים שונות.[5] ביסוסם של הפרות חוק אלה נועד לחשוף את מצבם של המאושפזים במוסדות פסיכיאטריים (בעיקר המחלקות הסגורות). זכויותיהם המופקעות מכוח החוק כמו גם אי אכיפה במסגרת האשפוז של חוקים המגנים עליהם, ואף הפרתם בחסות היעדר שקיפות ובקרה אפקטיבית, תוחם את שדה האשפוז הפסיכיאטרי למעין אקס-טרטוריה שבה מופקעים אזרחים מתחומו של החוק במקרים רבים. מאחר שמדובר באזרחים שווי זכויות לכל דבר ועניין, יש להגן על זכויותיהם בהקפדה יתרה, וזאת בשל מצבם הרגיש בזמני משבר, ברוח המשנה במסכת אבות: "היה זהיר במצווה קלה כבחמורה".
שאלות מחקר:
שאלות המחקר נובעות מהנחת היסוד כי יש לבחון לעומק את אופני יישום הזכויות המוקנות לאנשים שאובחנו כזקוקים לאשפוז, לעמוד על הגבלות החירות הנכפות עליהם עקב התיוג ובמסגרת הטיפול.
לפיכך השאלה המרכזית תהיה:
כיצד ניתן לצמצם את יסוד הכפייה במדיניות האשפוז הפסיכיאטרי ולהרחיב במסגרתה את מימוש הזכות לחירות בשלוש סוגיות החקירה?
משאלה זו עולות שאלות משנה הדורשות עיון מקיף וכולל:
- מהו הרקע ההיסטורי של חירות ושל כפייה באשפוז הפסיכיאטרי בעולם ובישראל?
- מהם ההבדלים ונקודות הדמיון בין התפתחות חופש הבחירה במסגרת האשפוז הכללי לעומת מסגרת האשפוז הפסיכיאטרי בישראל?
- מהו מבנה הכוח המוסדי בתחום בריאות הנפש וכיצד הוא משפיע על קביעת המדיניות?
- עד כמה מתאמצת המדינה באמצעות מוסדותיה להטמיע חידושים שיש בהם כדי להרחיב את גבולות הדאגה לרווחת נזקקיה מתמודדי הנפש?
- האם ניתן ליישב את המתח בין היעדר זכות הבחירה בפועל במקום האשפוז הפסיכיאטרי המועדף לבין זכויות היסוד של הפרט והאוטונומיה שלו, כמו גם ביחס לאפשרויות הבחירה שלו בשירותי רפואה אחרים?
- האם ההתנסות בחוויית האשפוז היום בישראל עולה בקנה אחד עם אמנת האו"ם בדבר זכויותיהם של אנשים עם מוגבלות שנחתמה ב-2007 ואושררה על ידי מדינת ישראל בספטמבר 2012?
- האם הליך הבחירה במקום האשפוז עולה בקנה אחד עם האמנה הנ"ל?
- האם ניתן ליישב את המתח השורר בין יסוד הכפייה שבסגרגציה, בקשירה ובבידוד מאושפזים לבין שוויון חירויות הפרט והאוטונומיה שלהם?
- כיצד ניתן לבחון את חלופות האשפוז ביחס לשלוש הסוגיות שעומדות לניתוח?
- מה הם יתרונותיהן וחסרונותיהן של חלופות האשפוז ומה השלכות קיומן על זכות הבחירה במקום האשפוז?
מתודולוגיה:
שיטת המחקר היא קריאה ביקורתית של חומרים בשדה התיאוריה ובשדה האמפירי של סוגיות החירות והכפייה הנוגעות למתמודדי הנפש. המחקר יתבסס על ניתוח נתונים איכותני/פרשני ורפלקסיבי. תיערך קריאה פרשנית של טקסטים פילוסופיים, פוליטיים, סוציולוגיים, משפטיים ורפואיים – כולל כאלה הנוגעים לעיצוב המדיניות השוררת בשדה המחקר וביישומיה השונים במוסדות המדינה – זאת באמצעות סקירת ספרות סלקטיבית ממוקדת, וניתוח התכנים. יוצג במחקר המודל הרפואי הביולוגי המספק נתונים מחקריים וטיעונים התומכים בהמשך הגישה השוררת. תיאור הממצאים יתבסס הן על עיבוד וניתוח של ספרות משנית המתייחסת למצב השורר בממסד ובשדה המחקר והן על ניתוח מקורות אדמיניסטרטיביים ומקצועיים ראשוניים כדוגמת חוקים ונהלים, דו"חות ופסקי דין; מעיתונות מודפסת, אלקטרונית ודיגיטלית. המחקר יציג סקירה וניתוח פרסומים של משרד הבריאות; דברי הכנסת, פרוטוקולים של ועדת העבודה והרווחה, שאילתות ודברי השרים; תקציבי משרד הבריאות; מסמכים מגנזך המדינה ודו"חות מבקר המדינה, ככל שהם נוגעים להצגת מדיניות האשפוז והשלכותיה.
המחקר יתבסס גם על עבודת תזה בנושא "מודלים של אשפוז פסיכיאטרי – מפיליפ פינל עד פרנקו בזאלייה" בהנחיית פרופ' משה צוקרמן. לצד המקורות הרשמיים והאקדמיים ישמשו לניתוח ולהיפותזות העבודה גם חומרים שנצברו במהלך פעילות סנגור בתחום זה החל מתחילת שנות ה-90' .
חשיבות וחדשנות המחקר:
עד כה, למיטב המחקר שערכתי, טרם פורסמו מחקרים שנערכו בישראל על תנאי האשפוז הפסיכיאטרי ועל מדיניות האשפוז בבריאות הנפש בסוגיות שונות מנקודת מבט של Mad Studies , זו הנותנת פתחון פה למתמודדי הנפש בהקשר המחקרי. המחקרים הקיימים הנם בעיקר מחקרי מדיניות מתחומי הבריאות והרווחה והמשפט. מבחינות אלה העבודה היא מקורית. התרומה הצפויה היא בראש ובראשונה בניתוח מדיניות הטיפול במתמודדי הנפש כפי שהיא מצטיירת מהנעשה בשלוש סוגיות המחקר, וזאת מנקודת מבטם של מתמודדי הנפש, זווית הסתכלות שטרם הובאה לזירת המחקר בישראל.
ביבליוגרפיה ראשונית:
אבירם, אורי ושניט, דן. 1981. טיפול פסיכיאטרי וחירויות הפרט. זמורה ביתן מודן
אגסי יוסף ופריד יהודה, 1997. פרנויה: עיונים בדיאגנוזה", הוצאת הקיבוץ המאוחד
גופמן, ארווינג, 2006, על מאפייני המוסדות הטוטליים. רסלינג
זלשיק, רקפת. 2008, עד נפש – מהגרים, עולים, פליטים והממסד הפסיכיאטרי בישראל. הקיבוץ המאוחד
כרמי, נעמה 2018, זכויות אדם מבוא תאורטי. רסלינג
פוקו, מישל, 1986, תולדות השיגעון בעידן התבונה. כתר
פוקו, מישל, 2015, לפקח ולהעניש: הולדת בית-הסוהר. רסלינג
פורטר,
רוי,
2009, היסטוריה קצרה של השיגעון. רסלינג
[1] סעיף 35 א' של החוק הישראלי לטיפול בחולי נפש קובע: "לא תישלל זכות מזכויותיו של חולה ולא תוגבל בדרך כלשהי, אלא על פי חוק".
[2] ע"ש 368/00 פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה, תק-מח 2000(3), 10129 (2000).
[3] עורכי "פרנויה: עיונים בדיאגנוזה" (רוברט ס' כוהן ומארקס ו' וארטופסקי בהקדמה לספרם של יהודה פריד ויוסף אגסי) כותבים: "דרוש מאמץ כדי להתייחס אל חולה הנפש כאל יצור אנוש – מאמץ אשר החל רק במאה ה-20, והוא עדיין רחוק מסיומו".
[4] מדובר בגישה לטיפול בנפש שהתפתחה בצרפת ובאנגליה בסוף המאה ה-18 בהדגשים שונים, וזקפה לעצמה שיעורי הצלחה גבוהים. כפל המשמעות של moral כמוסר וכנוגע למצב רוח, באנגלית ובצרפתית הוביל לאי בהירות ולפרשנויות שונות. גם אלה שראו בטיפול מעין ניסיון לתיקון מוסרי וגם מי שסבור שמדובר בפשטות בטיפול נפשי הסכימו שמדובר היה במעקב קליני מתועד על הדרך שבה למניפולציה במשתנים נפשיים, התנהגותיים וסוציאליים יש השפעה תרפויטית שמיטיבה את מצב המטופלים.
[5] למשל, מירב ארלוזורוב, מה יעשה משרד הבריאות בלי כלבוטק? ,TheMarker 19.5.2008
עולם כמנהגו נוהג 